別紙様式
薬局 構造設備 概要
記入上 注意
．建物 構造欄 該当 も を○ 建物 おけ 店舗 位置を 階建 階 等 記載 こ
．薬局 面積欄 薬局全体 面積を記載 こ
．天井 床面 種類欄 該当 も を○ こ そ 場合 ( )内 そ 種類を記載 こ
．冷暗貯蔵設備 毒薬貯蔵設備 つい 店舗又 調剤室 平面 そ 位置を 示 こ
．そ 他 設備 放射性 薬品 貯蔵設備等を記載 こ
．備考欄 そ 他参考 事項を記載 こ 全 体
構 造
敷地内建物配置 別紙 面 お
建 物 構 造 木造 鉄筋 モ タ 造 建 階
薬 局
面積 内法 よ
㎡
天 井 種 類 コンク モ タ 板張 石膏ボ 床 面 種 類 コンク モ タ 板張 タイ 採 光
人工照明 種類
蛍光灯 Ｗ 本 換 気 自然換気 空調 換気扇 電 灯 Ｗ 本
店舗 平面 別紙 面 お
第一類 薬品陳列 画 講 た措置 指定第 類 薬品陳列場所 別紙 面 お
一般用 薬品陳列 交付
場所 閉鎖 閉鎖方法 情報提供設備 ヶ所
調剤室
面積 内法 よ ㎡ 再掲
天 井 種 類 コンク モ タ 板張 石膏ボ 床 面 種 類 コンク モ タ 板張 タイ 採 光
人工照明 種類
蛍光灯 Ｗ 本 換 気 自然換気 空調 換気扇 電 灯 Ｗ 本
調剤試験設備器具 別紙 お
調剤室 平面 別紙 面 お
冷暗貯蔵設備 奥行cm 幅cm 高さcm 型式 容量 L × ×
毒薬貯蔵設備 奥行cm 幅cm 高さcm 材質
× × スチ 木 製 そ 他
設備 備 考
